■◇■◇■◇■◇■◇■◇■◇■◇■◇■◇■◇■ 医療系メルマガ 【Dｒ．Ｎ Communications】 (^^)2004年10月1日 8号 ■◇■◇■◇■◇■◇■◇■◇■◇■◇■◇■◇■ 編集室、橘です。 このメルマガも発行当初は、３人の執筆者でやり始めたのが、 今回の8号は、その3倍の人数になりました。 その上、今回は野水医師が一般コラムで参入してくれ、また 渡辺久美子医師のご両親も登場。 実は、私と野水医師は渡辺医師のお父さんが取ってきた 山菜をお母さんが料理してくれた数々の食べ物をご馳走に なり、二人ともその料理は絶品と言い切ることができます。 さあ、では今月も文字のご馳走をたっぷり堪能してください。 それでは今月のラインアップです。 ☆目次☆ ▼医療関係 １： 乳がんについて（１１） 乳がんの治療・その６ 術後ホルモン療法について（２） いがらし内科外科クリニック院長 二瓶光博 二瓶医師のホームページ http://www.h6.dion.ne.jp/~nihei/ ２：乳がんについて（１２） 乳がんの治療・その７ 再発乳がんの治療、特に抗がん剤 および 分子標的治療剤について 福島県立医科大学乳腺外科 相楽浩哉 http://www.fmu.ac.jp/home/surgery2/ ３：糖尿病について（２） 星総合病院糖尿病代謝科部長 島田孝一 ４：大腸がん（１） 大腸がんについて 星総合病院消化器科部長 大山 仁 （日本消化器内視鏡学会専門医・日本消化器病学会専門医） ◆コラム ５：外科病棟ナースステーション日記 （４）「母」と宇宙 看護師長 佐藤 美重 星総合病院看護部のサイト http://www.hoshipital.or.jp/sub7.htm ６：音楽との出会い 草野英彦 フォークジャンボリー委員会副委員長 爽やかな性格と人の良さで、ＦＪの若大将的存在。 幅広い層から指示されると共に、若者層にとって、 兄貴分的な存在感でＦＪをリードしてる。 音楽層は幅広く、フォークからロックまでこなし、現在は自分の バンドでベースを担当してるが、専門はフォークギターである。 フォークジャンボリーのホームページ http://sakura-st.hp.infoseek.co.jp/fjc.htm ７：食の楽しみ 渡辺善一・幸子夫妻 渡辺 善一(ぜんいち） 東京薬科大卒業、現在は福島県岩代町で 渡辺薬局・丸百運送有限会社を経営 渡辺 幸子（こうこ） 栄養士（病態栄養専門）、大原綜合病院栄養士、 同付属看護学校講師後、主婦となる。 40年を経て、現在は福島介護福祉専門学校講師・ 郡山健康科学専門学校講師 福島県栄養士会地域活動栄養士協議会会長 等を務めている。 福島県立医科大学乳腺外科・渡辺久美子医師のご両親 ８；私の好きな山路 野水 整 福島県郡山市出身 職業・外科医 ９：野水医師と私（６） 橘 和見 ◆：こちら編集室 =============================================================== 今月の顔 → http://takawa.fc2web.com/kongetsu8.htm =============================================================== ┃１：【乳がんについて（１１）】： 乳がんの治療・その６ ┃ 乳がん術後ホルモン療法について（２） 二瓶光博 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 前号では一般名タモキシフェン（商品名ノルバデックス）が 開発されたところまででした。 今号ではお約束通りタモキシフェン以降の薬の開発と実際の ホルモン療法についてお話をします。 タモキシフェンが登場するまでのホルモン療法は、外科的ホルモン療法が 中心で卵巣や脳下垂体あるいは副腎摘除が行われていました。 こうした手術の多くは進行再発乳癌に対して行われましたが、 卵巣摘除以外は合併症が多く受ける方も決して楽ではなかったと思います。 よいホルモン療法剤が無かった当時は、外科的ホルモン療法にすがるしか なかったのでしょう。 考えてみれば当時は「がん」がなぜできるかも分からなかったし、手探りで 治療が行われ「がん」は不治の病と考えられていた時代でした。 比較的合併症の少ない卵巣摘除は術後の補助療法的な意味合いでも行われて いましたが、ノルバデックスが日本で市販された1981年以降は卵巣摘除も しだいに少なくなっていきました。 ノルバデックスは副作用が少なくERが陽性であれば60％ぐらいの有効率が あったので、瞬く間に全世界で使われるようになりました。 乳がん患者さんにとっては救いの神のような画期的な薬の登場でした。 このノルバデックスの成功を機に、製薬会社は二匹目のどじょうをねらって 新規ホルモン療法剤の開発にしのぎを削り、やがて作用機序の違うホルモン 療法剤の誕生につながっていきます。 どんなホルモン療法剤もそのねらい目は、ホルモン感受性のある 乳がん細胞にエストロゲンが悪さをしないようにすることです。 ノルバデックスはERという鍵穴を塞ぐ薬でしたが、発想を変えて次に エストロゲンの供給源を断つ薬が開発されました。 エストロゲンの供給源は閉経前では卵巣が主体で、閉経後は副腎から 分泌される男性ホルモンがエストロゲンの元になります。 まず1973年のことですが、副腎由来のエストロゲン生成を抑える薬が 開発されました。 副腎から分泌された男性ホルモンは、脂肪組織や乳がん組織内に存在する アロマターゼという酵素の働きでエストロゲンに変身します。 このアロマターゼは筋肉や正常乳腺組織あるいは肝臓などにも存在しますが、 その働きを阻害する薬が開発されたのです。 この系統の薬をアロマターゼ阻害剤（アロマターゼインヒビター）と いいます。 最初に開発されたのは一般名アミノグルテチミドという薬で第一世代の アロマターゼ阻害剤といわれますが、副作用が強い割に効果が弱く日本 では市販化されずに消えてしまいました。 第一世代はアロマターゼ選択性が乏しく、他のステロイドホルモン生成 まで抑えてしまい副作用が強く出たのです。 この系統の第二第三世代は1990年代に登場するので、また後でお話しします。 1982年になると LH-RHアゴニスト（LH-RHa）という薬が開発されます。 これは卵巣機能を止めてしまう薬で、卵巣摘除と同じ効果があります。 卵巣摘除と大きく異なる点は、投与期間２～３年で投薬を中止すると 70％ぐらいの方で卵巣機能が戻ってくることです。 つまり、妊娠することも可能ということです。 この薬で卵巣機能が止まるメカニズムは難解ですが、簡単に説明してみます。 脳の視床下部というところからLH-RH（黄体化ホルモン放出ホルモン）が出て、 脳下垂体からLH（黄体化ホルモン）やFSH（卵胞刺激ホルモン）の分泌を 促進します。 このFSHやLHが卵巣を刺激してエストロゲンを分泌させます。 LH-RHと似た構造をしたLH-RHアゴニストという物質が脳下垂体の中に あふれると、本来LH-RHを受け取るレセプターがLH-RHアゴニストに 占領されてしまいます。 持続的にそうゆう状態が続くといつの間にかレセプターが激減してしまい、 脳下垂体からのFSHやLHの分泌が極度に少なくなってしまうのです。 FSHやLHに刺激されない卵巣は人工的に閉経状態と同じになってしまうため、 ついにはエストロゲン産生も停止します。 この薬は臨床試験を経て1994年ゾラデックスという商品名で市販されました。 同じ頃商品名リュープリンという同じ系統の薬も市販されています。 一度しぼんでしまったアロマターゼ阻害剤ですが、1995年第二世代の 一般名ファドロゾール商品名アフェマという薬が登場しました。 第一世代よりは改善したもののまだアロマターゼ選択性に問題が有り 効果も弱いため、今は第三世代の2001年２月に市販された商品名アリミデックス や2002年８月に登場した商品名アロマシンという薬に取って変わられています。 アリミデックスは非ステロイド系、アロマシンはステロイド系（ステロイド系を 別個に分類するときは第二世代になりますが、アリミデックスとともに第三世代 と括られることが多いようです）と分類され作用機序に違いがありますが、 第三世代はアロマターゼ選択性が高く他のステロイドホルモン生成に影響を 与えないため、副作用が少なく安全性の高い薬です。 1995年になるとノルバデックスと同じ抗エストロゲン剤で、 一般名トレミフェン商品名フェアストンという薬が市販されました。 ノルバデックスとフェアストンはほとんど同じようで微妙な差がありますが、 なぜと聞かれると難しいので言及しません。 これまでお話ししてきたホルモン療法剤はエストロゲンと関係したものでしたが、 少し毛色の変わったホルモン療法剤に一般名MPA（Medroxyprogesterone acetate） 商品名ヒスロンHという合成プロゲステロン剤があ ります。 元々は月経周期異常や更年期障害などの治療薬として婦人科で使われて いたのですが、これを大量に投与すると乳がんの再発治療に有効である ことが分かり、1987年に乳がん治療剤として承認されました。 ヒスロンHがなぜ効くかその作用機序はいまだによく分かっていないのですが、 食欲増進作用やがん末期の悪液質の改善作用もあるので、最後に使われる ホルモン療法剤として存在価値があります。 この薬の副作用として体重増加はほとんど必発です。 これで現在日本で保険薬として認可されているホルモン療法剤が すべて出そろいました。 この他に日本ではまだ承認されていないホルモン療法剤や、現在開発中の 有望なホルモン療法剤がいくつかあります。 近年ヒトの遺伝子配列が解明され、さらに遺伝子レベルの研究が急速にすすみ、 分子生物学的な手法が新規薬剤開発にどんどん応用されてきています。 やがて今までになかった作用機序の薬が次から次と開発され世に出て、 さらに遺伝子レベルの検査をすることで治療を受ける個々人毎に最適な 治療薬が選択される時代になっていくと思います。 それは2003年のザンクトガレンの第８回乳癌国際会議の開会でイタリアの Veronesi教授が挨拶の中で述べた、「Maximum Tolerable Treatment（耐えうる 限りの最大の治療を行う）から Minimum Effective Treatment（最小限の侵襲で 十分な効果が得られる治療）への変化」を実現する手助けになると思います。 遠くない将来、何十年も前に夢見た薬で癌が撲滅できる時代が本当にやって 来るかもしれません。 ここで現在日本で使えるホルモン療法剤をまとめてみます。 全て商品名とします。 （閉経前）は閉経前の方に適応があることを、 （閉経前後）は閉経前でも後でも使えることを意味します。 １抗エストロゲン剤： ノルバデックス（閉経前後）、フェアスト ン（閉経後） ２LH-RHアゴニスト： ゾラデックス（閉経前）、リュープリン（閉経後） ３アロマターゼインヒビター： アフェマ（閉経後）、アリミデックス（閉経後）、アロマシン（閉経後） ４ 合成プロゲステロン剤： ヒスロンH（閉経前後） 実地医療ではこれらの薬剤と卵巣摘除を選択肢として、ホルモン療法が 行われています。 これから本題である実際のホルモン療法についてお話しすることにします。 実際のホルモン療法は化学療法や分子標的療法そして放射線治療や手術などが 絡む複合的な治療の中で行われ、そう単純ではありません。 それを全部含めた形でホルモン療法の説明をすると、膨大な量となるし 複雑過ぎて紙面がいくらあってもたぶん説明しきれません。 お許しをいただいて、ホルモン療法だけを抜き出してしかも基本だけを お話しします。 ホルモン療法が効果を発揮するためには、最低限ホルモン感受性があることが 必要です。 つまりERが陽性かPgR（プロゲステロン レセプター；Progesterone recepter ；PgRと略します）が陽性であることが必要です。 難しいことを言えば、存在するだけではだめでちゃんと機能するレセプターで なければなりません。 将来は遺伝子検索でホルモン療法に対する感受性の有無やその効果を予測したり 最適なホルモン療法剤を選択できるようになると思いますが、今のところは ERかPgRの有無でホルモン療法をするかしないかを決めています。 ホルモン療法の有効率はERとPgRがともに陽性だと70から80％、ERまたはPgRが 陽性の時は30から40％です。ERとPgRがともに陰性の時は通常ホルモン療法は 選択されません。 薬が新たに開発されたときはまず進行再発乳がんで臨床試験が行われ、 有効性が確認されると治療薬として承認され市販されます。 さらに臨床試験を経て有用性が確認されれば術後補助療法剤として使われる ようになります。 そうした薬の開発経緯を踏まえて、まず進行再発乳がんでのホルモン療法に ついてお話しします。 生命を脅かすような再発でない場合は、ホルモン療法の後に化学療法を行っても、 化学療法の後にホルモン療法に入ってもあるいは同時に行っても生存率や 生存期間に差のないことが証明されているので、ホルモン療法から始めるのが 原則です。 ホルモン療法は副作用が少なくQOLの面でも化学療法より優れています。 ホルモン療法の基本はホルモン療法剤を単剤で用い、効果が期待できなくなった 時点で次のホルモン療法剤を単剤で使うことです。 あるホルモン療法剤が有効であったとしてもその有効性は無期限に続くものでは なく、やがて病勢が悪化する時がやってきます。 その時次のホルモン療法剤に切り替えます。 初めのホルモン療法剤が有効であったときは次のホルモン療法剤も効果が 期待できます。 図１は1998年に出されたHortobagyi先生の転移性乳がんに対する治療方針で、 Hortobagyiのアルゴリズムと呼ばれています。 図１↓ http://takawa.fc2web.com/malmag8-8.htm 日本のほとんどの施設でこれを基本にした治療が行われていると思います。 施設によって独自のやり方があると思いますが、その基本はHortobagyiの アルゴリズムです。 左側がホルモン療法の流れで、一次から三次ホルモン療法と順次単剤で 使っていくことが示されています。 ただし最近はLH-RHアゴニストと抗エストロゲン剤の併用療法が、閉経前の 一次ホルモン療法として行われています。 単剤で使うということに矛盾しますが、Hortpbagyi先生がアルゴリズムを 発表した頃は一次ホルモン療法としてLH-RHアゴニストが単剤で用いられ、 二次として抗エストロゲン剤が使われていました。 ところがここ数年の間に併用した方がより効果的であることが臨床試験で 証明され、現在は併用で用いることがすすめられています。 LH-RHアゴニストの代わりに卵巣摘除の選択もあります。 この治療が効かなくなった時の三次ホルモン療法はヒスロンHになります。 閉経後の一次は今のところ抗エストロゲン剤です。 二次がアロマターゼインヒビターで三次がヒスロンHです。 閉経後でもいろいろ臨床試験が行われていて、ノルバデックスとアリミデックス の併用ホルモン療法の効果が検討されましたが、各々単剤で使用した時より 有効性の改善が見られずこの組み合わせの併用は行われていません。 ただこの臨床試験で、ノルバデックスよりアリミデックスの方がその有効性と 安全性の面で優れていることが実証されたため、将来はアリミデックスが一次で ノルバデックスが二次になる可能性があります。 アロマシンはまだそういう検討がされていないので、これからも二次療法 あるいはアリミデックスを二次で使用した後の二次療法剤として用いられる ことになります。 三次はやはりヒスロンHです。 基本的なホルモン療法の仕方についてお話ししましたが、実際には ホルモン感受性があって再発した場合はだいたい補助療法として 抗エストロゲン剤が用いられていることが多いので、二次療法から 入ることになります。 ホルモン療法が行き着くところまで行って効果が無くなったとき、 途中で生命を脅かすような状態になったときは化学療法を行うことになります。 次に術後補助療法としてのホルモン療法についてお話しします。 日本ではだいたいザンクトガレンの治療指針にしたがって補助療法が 行われていると思います。 表１は2001年の治療指針ですが、2003年の会議で出された治療指針は 2001と変更が無かったのでこの表で説明します。 表１↓ http://takawa.fc2web.com/malmag8-9.htm まずリスク分類を行ってから、術後補助療法を選択することになります。 たとえばAverage/high riskの場合は閉経前では４つの選 択肢があることが 分かります。 卵巣摘除はLH-RHアゴニストと同等なのでどちらでも良いことになっています。 日本ではリュープリンが補助療法剤として承認されていないので、ここでの LH-RHアゴニストは原則としてゾラデックスとなります。TAMは抗エストロゲン剤 でゴールデンスタンダードはノルバデックスです。 日本ではフェアストンが閉経後の適応しかないので、必然的にノルバデックスと いうことになります。 （±）はしてもしなくてもどちらでもいいという意味です。 閉経後でのホルモン療法剤は抗エストロゲン剤ですが、やはりスタンダードは ノルバデックスです。 大規模臨床試験でノルバデックスよりアリミデックスの優位性が明らかに なってきていますが、2003年の会議ではもう少し経過を見るべきだということで 治療指針の変更には至りませんでした。 今後の予測では、閉経後ではノルバデックスの代わりにアリミデックスが 第一選択になると思われます。 さらにアロマターゼ阻害剤とLH-RHアゴニストを併用した場合の有用性について 臨床試験が行われており、将来この併用ホルモン療法が閉経前の治療指針に 盛り込まれるかもしれません。 ホルモン療法の副作用は化学療法に比べ軽微なものです。 副作用については言及しませんが、ホルモン療法は忍容性が高くQOLを大きく 損なうことなく継続できる治療です。 ２号に渡ってホルモン療法の歴史から薬のこと、そして実際のホルモン療法の 基礎についてお話をさせていただきました。 読者の皆様が乳がんのホルモン療法について少しでも理解を深めていただければ 幸いです。 ================================================================== ┃２：【乳がんについて（１２）】： 乳がんの治療・その７ ┃ 再発乳がんの治療、特に抗がん剤、および ┃ 分子標的治療剤について 相楽浩哉 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 再発乳癌は（ごく一部の局所再発を除いて）、全身病として治療を 行うことが重要です。 それは肺転移が見つかったとき、肺だけに癌細胞があるのではなく、 全身に散らばっている癌細胞が肺を中心に巣を作って増殖していると 認識して治療を行う必要があるということです。 例えば転移した肺の病巣を手術で完全に切除しても、全身に無数の 癌細胞が体に残るわけですから、いわゆる「癌を取り残した手術」を 受けたのと同じ事になり、多くの場合、治療効果は期待できません。 そこで全身に散らばった癌細胞の増殖を抑えるために、全身療法と して抗がん剤による治療が行われるのです。 点滴や経口摂取で血液中に入った抗がん剤は、血流に乗って体の 隅々まで到達し、癌細胞の増殖を抑えますが、いくつか問題が あります。 ひとつは「血液脳関門」の存在です。 人間の体は脳を守るためのシステムとして「血液脳関門」を備えて いるため、人体には対して異物である薬物のほとんどは、脳を中心 とする「中枢神経系」に到達できないようになっているのです。 したがって脳や脊髄への転移に対して抗がん剤の効果は期待 できませんので、それに対しては放射線照射などで治療を行う 事になります。 つまり抗がん剤の治療は脳や脊髄以外の転移の治療を目的として 行われると考えて下さい。 次に多剤薬剤耐性遺伝子を持つ癌細胞の存在です。 乳癌は固形癌の中では最も抗がん剤が効きやすい癌の一つなのですが、 この遺伝子を持つ癌細胞は投与された薬剤を自分の細胞の外に汲み出 してしまうため、あらゆる薬剤に抵抗性を持ち、抗がん剤が効きません。 多剤薬剤耐性を克服する薬の完成が待たれます。 抗がん剤は単剤で投与される場合と、複数を組み合わせて投与される 場合があります。 以下に代表的な抗がん剤による治療法を述べさせて頂きます。 １．CEF 療法：サイクロフォスファミド（C）、エピルビシン（E）、 ５FU（F）の３剤を組み合わせて投与する、再発乳癌治療の 第一選択治療法の一つです。 ５０％以上の腫瘍縮小効果が見られる割合（奏効率）は ４０～６０％といわれています。 エピルビシンは非常に有効な薬剤であり乳癌治療のkey drugの 一つですが、心臓に対して蓄積毒性があり、一生の間に使用できる 総投与量に限りがあるため、たとえ効いていてもいつかは中止 しなければならないという弱点があります。 その他の副作用として脱毛や白血球減少が起こりますが、いずれも 投与を中止すればやがて回復します。 人によっては悪心・嘔吐が起きる場合もありますが、当科では、 一般的な吐き気止め対策に加えて、胃潰瘍治療薬、下剤、精神安定剤 などを患者さんの症状によって投与することにより副作用の軽減を 行っています。 個人個人にあわせたオーダーメイドの副作用対策を行うことにより、 治療を継続できる環境を整えることが、最終的に生存期間を延長する ことにつながると我々は考えているからです。 ２．タキサン系薬剤：パクリタキセルとドセタキセルがあります。 パクリタキセルはTaxus brevifolia（いちい科、米国西部産）の 樹皮抽出液から単離された薬剤で、ドセタキセルはその半合成薬剤 です。 １９９０年半ばに登場したため、「２０世紀最後の抗がん剤」と までいわれました。 単剤投与で約４０％の奏効率が得られるため、上述のCEF 療法と並び、 再発乳癌治療の第一選択薬剤の一つです。 副作用は脱毛や白血球減少、手指のしびれの他に、体液貯留傾向が あるため「むくみ」が出ることがあります。 またドセタキセルには爪の障害、パクリタキセルには関節・筋肉痛が 見られることがあります。 通常どちらの薬剤も溶解液にエタノールが含まれますので、 アルコール過敏症の方に投与する際には注意が必要です。 ３．CMF療法：サイクロフォスファミド（C）、メソトレキセート（M）、 ５FU（F）の３剤を組み合わせて投与する治療法です。 術後再発予防目的の補助化学療法における、さまざまな臨床試験 の解析結果から、CMF療法よりも、前述したエピルビシンなどの アンスラサイクリン系薬剤を含む３剤以上を併用する治療法の方が 有効であることが明らかになったのを受けて、現在は再発乳癌治療の 第一選択治療法ではなくなりました。 しかし有効な治療法の一つであることに変わりありません。 ４．MMVC療法：マイトマイシン（M）、メソトレキセート（M）、 ヴィンクリスチン（V）、サイクロフォスファミド（C）の４剤を 組み合わせて投与する治療法で標準的治療法には挙げられませんが、 当科や関連病院で、主に標準的治療法が効かない方に対して行われて いる治療法です。 副作用は手指のしびれがあります。 考案者は福島県立医科大学名誉教授で元世界乳癌学会会長である 阿部力哉先生です。 ５．ヴィノレルビン： 早ければ今年中に我が国でも乳癌に対して保険適応となる可能性が 出てきた有望な薬剤です。 分子標的治療剤であるハーセプチンと併用した場合、奏効率は 約７５％に達すると報告されており、既に使用されている欧米では 「ハーセプチンのベスト・パートナー」と称されています。 ６．カペシタビン： 先に登場した５FUという薬剤はもともと日本人によって開発された 薬剤で経口剤もあります。 カペシタビンはその進化型とも言える薬剤で、既に米国における 臨床試験で再発乳癌に対する延命効果が証明されています。 昨年から我が国でも使用可能になりました。副作用は、胃炎、 下痢などの消化器症状の他に手のひらや足の裏が赤く腫れ、 痛みを伴うこともある「手足症候群」がありますが、休薬により 回復します。 ７．トラスツズマブ： 分子標的治療薬と称される、新しいタイプの薬剤です。 乳癌患者の約1/4には癌の細胞膜上にHER2/neu（ハー・トゥー・ニュー） と呼ばれるタンパクが過剰に発現しており、正常組織の細胞膜上には ごく僅かしか発現していません。 その差を利用し、HER2/neuにだけ結合して作用する薬剤として 開発されたため、正常組織にはほとんど影響を与えないので、脱毛や 悪心・嘔吐等の副作用が極めて少ないのが特徴です。 そのため「からだに優しい抗がん剤」ともいわれます。 副作用として約５％の患者に心機能障害が認められますが、薬剤の 投与中止により自然に回復することがほとんどです。 単剤投与の奏効率は約１５％のため、相乗効果を期待し、前述した タキサン系薬剤と併用することが多いかと思います。 しかし一本７８，０７４円と高価であり、それを週１回投与すると 非常に経済的負担が大きいという問題があります。 乳癌は抗がん剤が効きやすいので、再発した場合、治療が非常に長期に わたることが多いのです。 そのため一部には「からだに優しく財布に厳しい抗がん剤」と揶揄する 人もいるほどです。 以上再発乳癌の代表的な薬物療法について述べましたが、最も大切なことは、 これらの世界的に標準とされている治療法を行っているところは、乳癌を 専門に見ることのできる医師がいる病院に限られており、残念ながら 福島県にはそう多くないということです。 したがって患者さんは、初回受診時から、十分吟味して病院を選ぶ必要が あると思います。 抗がん剤を上手に使いこなす医師に巡り会えた場合、再発しても苦痛が 緩和され、良い「生活の質（QOL）」を保った状態で、数年以上にわたって 生存することが可能となることは、乳癌の場合決して珍しくありません。 ================================================================== ┃３：【糖尿病について（２）】 ┃ 特殊な糖尿病 ・糖尿病の診断 島田孝一 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 皆さん、こんにちは。 星総合病院糖尿病代謝科の島田孝一です。 今日は糖尿病シリーズの２回目ということで １） 特殊な糖尿病 ２） 糖尿病の診断 について御話いたします。 前回御話いたしましたように、我々は生きるために食物を食べて 栄養を得ています。 そのとき血糖が高い状態が続いて下がらないことを糖尿病といいます。 血糖が下がらない原因として、前回はインスリンが足りない場合と インスリンの働きが悪くなることについてお話いたしました。 実はその他に特殊な糖尿病があるのです。 大きく次のように分かれます。 １） 他の病気に付随する糖尿病 ２） 妊娠糖尿病 （図１） 図1↓ http://takawa.fc2web.com/malmag8-1.htm 他の病気に付随する糖尿病は、例えば慢性関節リュウマチなどの 痛みを緩和するときに使用されるステロイド（プレドニン）などの 薬を使用している場合などにおこります。 ステロイドは痛みを抑える働きがありますが、副作用として血糖値を 上げる作用を持っているため通常より血糖値が上昇するのです。 我々は痛みをかなり苦痛に感じることに耐えがたい場合が多く、 どうしてもこの薬を使用してしまいます。 そのため、リュウマチの治療と同時に糖尿病の血糖コントロールを しなければならないことがあるのです。 その他、精神科のお薬を内服している場合や抗癌剤を内服している 場合も血糖値が上がったり、逆に下がったりする場合もあります。 もし、自分の血糖が気になりこのような薬を内服している場合は 主治医の先生にご相談ください。 次に妊娠糖尿病についてですが、これは女性にしかおこりません （あたりまえですが）。 女性は妊娠をすると生理が止まります。 これは赤ちゃんを育てるために妊娠前と体内のホルモンバランスが 変化することによります。 このホルモンバランスの変化が血糖値に影響を与えるのです。 血糖値は上昇することが多く、さらに赤ちゃんに栄養を与えるため 食事も多く摂るようになります。 このことにより妊娠中に血糖値が上がりすぎて、糖尿病が発症する のです。 ですから、妊娠中は定期検診等により血糖値を測定しており、高すぎる 人に対してはインスリンを使用して血糖をコントロールする方もいます。 内服薬は赤ちゃんに影響を与える可能性がありますし、血糖値が 高すぎる状態も赤ちゃんに影響を与えるのです。 妊娠糖尿病の診断基準は（図１）のとおりです。 多くは妊娠が終わり、出産をすると元の正常な状態に戻ることが 多いのですが、約１０％の人はそのまま糖尿病に移行しています。 最近はこの割合が徐々に増加しており問題になっています。 やはり、現代の栄養状態や運動不足、ストレスなどが関係していると 考えられています。 ですから、妊娠中に注意することはもちろんですが妊娠後しばらく （授乳が終わるころまで）も注意が必要です。 次に糖尿病の診断についてお話します。 検診などで尿糖陽性（尿に糖が検出されること）や空腹時血糖値が １１０ｍｇ/ｄｌ以上あった場合、医療機関での二次検査を勧められます。 そのとき、甘い薬品を一定量摂取してもらい薬品の摂取前、摂取後３０分、 ６０分、１２０分の血糖値を測定します。 その値によって糖尿病かどうかを診断します（７５ｇＧＴＴまたはブドウ糖 負荷試験といいます）。 通常の人は薬品摂取後１２０分経てば、１４０ｍｇ/ｄｌ未満になるのですが、 ２００ｍｇ/ｄｌ以上あると糖尿病と診断されます。 １４０－２００ｍｇ/ｄｌの人は糖尿病境界型と診断されます。 糖尿病境界型の人は糖尿病ではありませんが、将来糖尿病に移行する 可能性があり、食生活や体重のコントロールなどの生活習慣に注意を する必要があり、年１回程度の検査をしたほうが良いと思われます。 今、この糖尿病境界型の人が増加しており、糖尿病の予備軍と言われています。 （図２） 図2↓ http://takawa.fc2web.com/malmag8-2.htm また、今年からアメリカの診断基準が変更になり、空腹時血糖の正常値が １１０ｍｇ/ｄｌから１００ｍｇ/ｄｌに変更されました。 日本も近い将来これに追随するとみられ、糖尿病の患者さんがさらに 増加することが予想されます。 皆さんも検診等で、空腹時血糖が１００ｍｇ/ｄｌ以上あれば、医療機関で 精査されることをお勧めいたします（図３）。 図３↓ http://takawa.fc2web.com/malmag8-3.htm 今回は少し難しい内容だったかもしれません。 次回は糖尿病を放置しておいたらどうなるか、糖尿病の合併症について お話したいと思います。 ================================================================== ┃４：【大腸がん（１）】 ┃ 大腸がんについ 大山 仁 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 大腸癌は先進国において死亡率、罹患率の上位をしめ、その予防対策が 問題になっています。 日本でも近年増加の一途をたどりすでに欧米の水準に達し、死亡数は 1999年で結腸癌が23,245人、直腸癌11,836人、直腸・Ｓ状結腸部282人で 合計35,363人と10年前の23,633人から著明に増加しています。 2015年の癌罹患数の予測では結腸癌・直腸癌は全癌中約20％以上を占め、 男女とも第一位になると予想されています。 年齢的には40～50歳から急速に増加し、特に男性の結腸癌がかなり 増加しているのが現状です。 罹患率グラフ↓ http://takawa.fc2web.com/malmag8.htm 大腸癌を予防するにはどうすればいいか。 最近の大規模な研究によりこれまでと異なる新しい知見が出てきました。 まず食事との関連ですが，動物性脂肪が悪く、野菜や果物の摂取が 良いといったところは従来言われてきた通りですが、食物繊維は 大腸癌の予防効果はないといった知見が出てきました。 もちろん大腸癌対して悪いわけではありません。 また体を動かさない人と肥満の人に大腸癌の発生が多いことが報告 されました。 また、アルコールと喫煙が少し関連性あると報告されています。 ミネラル・ビタミン類の摂取は勧められており、特に葉酸は 大腸癌発症抑制作用が報告されています。 ビタミンＥの抗酸化作用、ビタミンＤの細胞増殖抑制作用なども 推定されてはいますが一定の結果は得られてないようです。 アスピリンなどの非ステロイド性消炎鎮痛剤の大腸癌予防効果の 報告も出ていますが、保険適応がなく胃潰瘍や血症板凝集抑制に よる出血傾向などの副作用などが危惧されます。 まとめるとこうなります。 「体をよく動かし、野菜を多くとって肉類の摂取を減らし、標準体重を 維持し、アルコール・喫煙を減らす。」 これだけできれば大腸癌以外の病気もかからなそうですが・・・。 更に重要なことは、毎年健診を受けることです。 実はこれが現実には一番大事かもしれません。 現在日本で行っている大腸癌健診は便潜血検査法で、陽性の人に対して 大腸内視鏡または大腸バリウム検査を行っています。 大腸バリウム検査で異常が見つかった場合、内視鏡検査で組織検査など を行います。 こうなると２度検査を受ける事になりますし、病気の検出率は内視鏡の 方が優れていますので、初めから内視鏡検査を行う施設が増えています。 便潜血検査の大腸癌に対する感度は約80％でスクリーニング検査としては 非常に有効です。 もし、50歳以上の国民に便潜血検査を施行しその陽性者全員が 全大腸内視鏡を受けたら90％の進行癌が発見でき、そのうち 約半分が救命できると考えられています。 しかし、現在、実際に健診を受ける割合は低いのが現状です。 早期発見、早期治療が大切ですので毎年健診を受け、二次健診が必要と 判定された時は必ず受診することが大事です。 内視鏡検査で行うと、40歳以上の場合、3人に1人の割合で大腸腺腫性 ポリープが発見されます。 欧米では腺腫性ポリープを前癌病変と考え、大腸内視鏡で認められた 全てのポリープを切除（colon clean）し3年に1回の全大腸内視鏡検査を 行うことが勧めています （1993年にまとめられたNational Polyp Study(NPS)における研究の結果）。 日本ではこれまでこの様な大規模研究はなされおらず、各施設により ポリープ切除の適応と経過観察期間に若干違いがあるのが現状です。 その理由の一つは、日本と欧米では癌発生における腺腫性ポリープの 位置付けに違いがあり、日本の多くの研究者は腺腫から癌に変化して いくポリープはあまり多くないと考えているためです。 日本の内視鏡診断学と技術は世界的に見ても非常に高く、細かい 病変を病理組織学的にも検討した結果、浸潤癌の主体は隆起型の 腺腫性ポリープではなく、陥凹型病変の癌腫からではないかと 考えられています。 もう一つは、米国で大腸内視鏡を受けると日本の10倍の医療費が かかり自己負担率も高いため、そうそう気軽に行える検査では ないという事情もあると思われます。 結果的に米国の大腸癌死亡率が下がっているわけですから、 colon cleanと経過観察期間について日本でも米国の方法を 検討すべきところではありますが、あちらでは、国をあげての 大腸癌予防の啓蒙と2001年7月から50歳以上の症状がない人に 対して、全大腸内視鏡が政府保険で10年に1回受けれるように なったことも影響しているのではないかと思われます。 日本では他施設共同研究グループJapan Polyp Study(JPS)が組織され、 NPSと同質の研究がなされています。 その目的は、NPSの研究結果の妥当性の評価と適切な検査間隔指針の 確立です。 現在は数多くのポリープ切除が行われており、繰り返される定期観察の 増加と相俟って内視鏡検査件数は増加の一途をたどっており、 内視鏡医師の不足、医療費の増大が社会問題ともなっています。 発見されたポリープの全てが癌になるわけではなく、科学的根拠に 基ずいた説明が必要とされています。 不必要な検査と治療はなるべく減らそうという考えです。 この研究結果が待たれるところですが、厚労省がん研究助成金による 「大腸がん集団検診の精度向上と評価に関する研究」班（樋渡班）では、 「サーベイランスで発見すべき対象は5mm以上の病変とする。ただし、 5ｍｍ未満でも表面平坦・陥凹型の存在にも注意する。 内視鏡的ポリープ切除後1年毎の全大腸内視鏡検査で5mm以下の病変を 認めない場合は、初回切除が腺腫または粘膜内癌の場合は4年1回の 内視鏡検査とその間に1年毎の便潜血検査、粘膜下層まで浸潤した癌は 2年1回の内視鏡検査とその間に便潜血検査を1回行う。」としています。 また他の報告によると、すべてのポリープが5mm以下で切除対象となる ポリープが無い場合、1年毎の便潜血検査と5～6年おきの全大腸検査を 行い、全くポリープがない場合は1年毎の便潜血検査と10年おきの 全大腸内視鏡検査が妥当であろうと報告しています。 大腸癌の家族歴（親、兄弟）場合は、5年毎以内の全大腸検査を行うのが 良いと思われます。 大腸検査は人によっては苦痛を感じることがあり、検査のための前処置も 胃内視鏡よりも大変です。 しかしこれは、大腸疾患を発見するための究極の検査であり、日本の 優遇された医療事情を考えたときに受けずにいるのはいるのはかなり もったいないことだと思います。 生活習慣の改善と健診受診率の向上、必要に応じた内視鏡検査の施行に より、大腸癌によって命を落とすことはかなり少なくなるはずです。 ================================================================== ◆コラム ┃５：【外科病棟ナースステーション日記】 ┃ （４）「母」と宇宙 佐藤 美重 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 夜勤師長の院内ラウンドの仕事は、普段接する事の少ない 他の病棟のスタッフと話せるまたとない時間です。 ７階病棟から始まり14セクションを周り、外来まで戻って 来る行程で出会う患者様や職員は、時に私に感動や驚きを 与えてくれます。 ある日当直に入ろうとすると、総師長から 「今日産婦人科病棟で双胎児の出産があって、ＮＩＣＵに 入院されたので小児病棟が大変だと思うのでよろしく。」 と声をかけられました。 4000㌘に近い子供を出産した私の頭で、1400㌘に満たないと いう二人のベイビーを想像しながら、その日の院内ラウンド に向かいました。 その日はどの病棟の患者様も落ち着いていらっしゃる様子で、 看護師達の報告もスムーズに産婦人科病棟まで来ました。 私にとって産婦人科病棟の新生児室は、院内ラウンドの 楽しみな場所の一つです。 生まれたばかりの嬰児達は誰も彼もが輝いて、揚々たる未来に 向かい大きな声で泣いていたり、どんなすてきな夢を見ている のか空笑していたり、時には小さな自分の指を見つめていたり、 そんな光景に元気をもらって次の仕事に向かえるのでした。 小児病棟のＮＩＣＵに来てみると、保育器に収容された小さな 小さな命（私の場所からは見えなかった）の周りに、小児科の ３人の先生方と２人のナースが付きっきりで懸命に対応されて いました。 先生方やナースの横顔は真剣で、張りつめた「聖域」の様な 感がありました。 次の一瞬ナースの一人と目が合い、そのナースは力強く頷きました。 その頷きには間違いなく「大丈夫です」という力強いメッセージが 感じられました。 その４時間後の院内ラウンドの時、先ほどとは打って変わって 静かなＮＩＣＵ。 小さな命との懸命な戦いは３時間続いた事。 そして救われた命が今落ち着いている事。 その報告をしてくれた夜勤のナースの表情はとても穏やかでした。 保育器の中で人工呼吸器を装着した小さなベイビー。 「保育器の中だけが彼の世界の全て」でありこれから数ヶ月 この世界の中で暮らすのかと思うと、保育器の中が無限の 世界の様に感じました。 そのナースに「保育器の中はその子にとって全宇宙なのね。」と 聴いてみました。 するとすかさずそのナースは、「いいえ、母の胎内です。」と 答えました。 私は「負けた」と思いました。 そして「さすが小児科のナースだ」と感動しました。 病院の350余人の看護スタッフ、一人ひとりの仕事のなかに 感動があるはず。 全てに触れることは出来ないけれど、日々の出会いのなかで 一つでも多くの共感をと考える今日この頃です。 ================================================================ ┃６：【 音楽との出会い 】 草野英彦 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ はじめまして、今回のコラムを担当します、草野です。 よろしくお願いいたします。 私は、このメールマガジンの橘さんのお店で定期的に開催しており ます、フォークジャンボリーの実行委員会の副委員長を仰せつかっ ております。 そこで、今回はフォークジャンボリーにちなんで、音楽というお題です。 メールマガジンをお読みの皆さまは音楽との出会いはどのような 形でしたでしょうか？ 音楽と書くと漠然としますが、例えば、フォークなら、お兄さんが 聞いていたので、その影響で・・・ とか、民謡ならうちの祖父が民謡の師範で、その影響でとか・・・ 私の音楽（洋楽）との出会いは、きわめて不純な動機でした。 そうです、もうお気づきのかたもいらっしゃるかもしれませんが 女の子が目的でした。 胸ワクワク、ドキドキの中学１年生、知ってる顔もいれば、 知らない顔も・・・そこでフトッ見ると隣の席には、かわいい女の子、 話しかけたくてもかけられないうぶな私（いまもそうですが・・・）、 何か話しかける、きっかけが欲しくて欲しくて・・・わざと消しゴム を忘れて借りたりとか・・・ その時、ノートを見ると、英語の時間ですが、そのノートには 見かけない、名前や文字、これはシメタと・・・ “なにそれ？” “ラジオのアメリカンポップスベスト１０の先週のベスト１０！！” “えっ、おもしろそ～だね！！（この時点では洋楽なんてまったく 興味のない私）、いつ聞けるの？その番組？” っで、次の週からはラジオに耳を押し付けて、そのベスト１０の曲を 聴き、その曲名と歌手名をノートに書き取り、その女の子とノートを 見せあいっこして、“これっていいよね～！！”とか・・・ その当時、流れていたのは、カリフォルニアの青い空（アルバート・ ハモンド）、幸せの黄色いリボン（ドーン）、サタデー・イン・ザ・ パーク（シカゴ）、アローン・アゲイン（ギルバート・オサリバン） などなど でもその娘とはクラス替えと共に、はかなく終わってしまいました。 そして洋楽への興味も薄れ、当時流行っていました、井上陽水とか 吉田拓郎に興味が移っていきました。 時は流れ、中学３年生。クラス替え直後のころ、教室の片隅で ハモっている女の子が数名、その中にまたしてもかわいい女の子！！ ここは勇気を出して“誰の歌？いいね～！！” “シー、ラブッス ユー イェー イェー イェー！！！ ビートルズ！！” “レコード持ってるんなら、貸して？” そして、何度か、その子のビートルズのLPを借りましたが、 交際するまでもなく、当然フラレて中学を卒業しました。 でも今度はそのビートルズから、レッドツッェペリン、ディープ パープル、ピンクフロイドなどのイギリスのバンドに興味 が広がっていきました。 皆さんもどうですか？ 音楽との出会い？ 秋の夜、思い出してみませんか？ お祖父さんが口ずさんでいたあの曲、なんだっけ？ お父さん、お母さんのあの鼻歌？ 失恋したあの夜、流れていたあの曲？ あなたの好きな人好きな曲？ 思い出してみませんか？ ================================================================= ┃７：【食の楽しみ】 渡辺善一・幸子 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ◇私とキノコ 渡辺善一 匂いまつたけ味しめじと言われているように、これらのきのこは 代表的なもので「きのこの王様」とまで言われています。 一般に食卓を賑わしているのは栽培ものでなめこ、椎茸、 エノキダケ、舞茸などの多くはそれです。 これら栽培ものは簡単に求められ年中食べられますが、私たちが 求める旬のものはそう簡単には手に入りません。 節も限られておりなによりも気温と水が関係してきます。 ８月から９月にかけて雨が多く９月中旬、朝夕めっきり涼しさを 感ずる頃、胞子の活動が始まるようです。 山菜（わらび、ふきなど）と異なり山いっぱい歩けば採れると いうものではなく、採れる場所はごくわずかな範囲に限られます。 また毎年生えるものでもなく好条件のもとで成育します。 それだけにみつけたときの喜びと感動は計りしれません。 私の近くの山々↓ http://takawa.fc2web.com/malmaga8-5.htm よくニュースなどで山菜やきのこ採りにいった人が行方不明、などと 報道されますがそんなに帰れなくなるほど夢中になってしまうもの なのかと思うかもしれません。 行って見つけた者でしかこの楽しさ、魅力はわからないかもしれません。 毎年山菜やきのこを採りにに来る友がいます（多忙で町育ち）。 採れても採れなくても20年も続いています。 手ぶらで帰るときもありますが見つけたときの喜びと感動が あるから続いているのだと思います。 時には、「明日行くから」という電話がはいると友の喜ぶ顔が 見たくて、前日にきのこの生えている場所を見つけておいて、 さも友が自らみつけたようにし、感動している様子をながめ、 お互いがしてやったりと喜んでいることもあります。 この季節を楽しみにしていてわざわざ来てくれるかと思うと、 いいものをたくさんとって帰ってほしいと願わずには いられません。 私は頻回に山に入っていますが収穫が０の時もあります。 しかしまたいけばいいのですが友の場合は違います。 昨年思いがけなく、すばらしい舞茸にめぐりあいました。 猪ノ鼻（ししだけ）を採りに行ったのですが、全くの偶然で 栗の大木の根本の周りに見事に生えていました。 猪ノ鼻と舞茸の写真↓ http://takawa.fc2web.com/malmag8-4.htm 見つけたとき、うれしさのあまり踊りだしたくなるほどで、 更に気が動転しそうな気持ちでした。 カメラにおさめようと夢中でカメラをとりに家に帰りました。 カメラにおさめさてどこから採ろうかと思ったとき、ふと友の ことが思い浮かび、きのこのある場所は親子でも教えないと 言われているがこれだけのものを一人でとり、一人で喜ぶのも もったいないと思い、これを友にとらせ感動させたくなり 連絡しました。 明日朝早く行くから待っていてくれとのこと、この様な大物を 採らずに帰るということは大変勇気のいることです。 明日までに誰かにとられているかもしれないからです。 その日は心配でよく眠れませんでした。 翌日仕事が入りいけなくなったと連絡が入りそれから三日間、 毎日通い採られていないことを確かめ、大物をながめては ホッとして帰ってきました。 結局来ることができなくなって、きのこの色も変わり始めたので 仕方なく自分だけで採った思い出があります。 時々、毒きのこを誤食し中毒をおこし新聞紙上をにぎわすことも ありますが私たちがとるきのこは数百種ある中の十数種類です。 サクラシメジ、ホンジメジ、シャカシメジ、シシタケ、マイタケ、 マツタケ、ナラタケ、クリタケ、ホウキダケ、アミタケ。 これらは一番安全なきのこです。 今年もまたその節がやってきました。 秋の味覚を十分に味わい健康で長生きし、まだまだ採る喜びを 味わいたいものです。 食べる喜びもあります。 どんな料亭のものよりもおいしいと自信を持って言えます。 とれたて、旬で新鮮な食材だけでもおいしいのに、すご腕の 料理人がいます（妻ですが）。 妻です↓ http://takawa.fc2web.com/malmag8-6.htm おいしいものをおいしい！と言って食べ、そこには笑顔があり 弾むような会話があります。 当地に育生するきのこの一種でツチグリ、普通われわれは マメダンゴと呼んでいますが（土の中にできるものです） 大変ユニークなものでその味ときたら一度味わった人でないと 解らないほどの珍味です。 ６～７月にとれるものですが機会があれば是非お話したいと 思います。 ◇ここちゃんちの食卓 渡辺幸子（こうこ） 元気な声で「今日仕事終わったら帰るから」、 娘からの電話である。 いつもは私たち夫婦二人。 今夜はにぎやかな楽しい食卓になる。 はりきって主人との共同作業が始まる。 主人は自分の作った（去年から畑をかりて挑戦している）カボチャ、 ネギを用意し硬いカボチャは煮るだけでいいようにと切ってくれる。 そして３時間ほど山にはいり猪ノ鼻、しめじ、くりをとってきてくれた。 さあ、何にしよう。 ここちゃんちの冷蔵庫はタンパク源と旬の食材がいつ誰がきても 料理できるようにと、保存は完全。 野菜は毎日のように近所のかたから届くので豊富である。 くりごはんもたべさせたいし、猪ノ鼻ごはんもたべさせたい。 う～ん、どっちもつくってしまおう！ということで二つの釜で 炊きあげ、ぶりの竜田揚げ、ササギのおひたし、猪ノ鼻の ずんだ和え、なすのからしみそかけ、かぼちゃの蜂蜜煮、 しめじのお吸い物、麩と野菜のたきあわせ。 ここちゃんの料理↓ http://takawa.fc2web.com/malmag8-7.htm これでよしっと。 そうだ野の花をテーブルに添えておくか。 忙しくて自然にふれることもないだろう娘にみせたくて庭先から ススキ、野菊、ねこじゃらしをとってきて飾った。 デザートはとれたてのプルーンとリンゴとなしとぶどうを すこしづつ。 ミントの葉もね。 ここちゃんちの食卓はところ狭しと料理がならびはじけるような 会話が弾む。 おいしいものをさらにおいしく食べるにはこの楽しい会話、 笑いが必要。 ここちゃんちの台所は朝から夕方まで日が差す。 かなりいごこちがよい居間兼台所でどなた様もここで接客してしまう。 これからは紅葉が急ぎ足でやってくる。 毎日その色のうつろいをみながら食卓を囲むというのは最高の贅沢で あり幸せを感じる季節でもある。 ================================================================= ┃８：【私の好きな山路】 野水 整 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 山歩きをすると、国土地理院の２万５千分の１（昔は５万分の１）地図に 歩ったルートを赤鉛筆で書き込みをする人が多いのではないだろうか。 ただ、今のパック登山・パックハイキングに参加する人たちは、 国土地理院の２万５千分の１地図とか、もしかしたらコンパスさえ 知らない人の方が多いのかもしれないが。 大体にして、最近山に登っていると正当派の山の格好をした若者を あまり見かけなくなった。 たいてい私よりもお姉さんお兄さんである。 昔は、霧に巻かれても地図とコンパス（方位磁石）さえあれば 行動できると教えられたものである（そのとおりにすると大体は 遭難して死んだものだが）。 話はさておき、いまから３０年前の大学生（信州大学医学部）の頃、 信州は美ヶ原から和田峠まで縦走したことがあった。 ビーナスラインという観光道路ができる前である（蓼科・霧ヶ峰には もうあった）。 ６月の梅雨入り前の土日だった。 土曜日の午後に松本からバスで「美ヶ原・王ヶ頭」直下までいき、 あとは徒歩で「王が頭」「塩クレ場」「美しの塔」「山本小屋」泊。 美ヶ原は標高約２０００メートルの高原台地であり夏は牛が放牧 されていた。 山本小屋の夜は寒くて、安ウイスキーを過ごした覚えがある。 翌朝、朝飯をすませて出発。 塩クレ場まで昨日来た道をもどり、そこから「百曲がり」「三城牧場」 への道に入り、すぐにやおら放牧場の柵を乗り越えて「茶臼山」の稜線に 向かう。 茶臼を越えて「扉峠」に下り、再び身の丈ほどのクマザサのなかの 細道を「三峰山」を目指して登る。 道はほどなく稜線の歩きやすい道となるが、ここで雨に降られた。 早足で三峰を越え「旧中山道和田峠」をすぎて「東餅屋」でやっと昼飯。 帰りはバスで下諏訪に下り、ＪＲ（当時は国鉄）で松本に戻った。 その夜は当然酒を飲みながら、地図上の歩いたところに赤鉛筆で線を 引いたことは言うまでもない。 その後、「王ヶ頭」から「思いでの丘」まで赤い線は延びた。 福島に戻って医師となり、故郷の郡山に帰り星総合病院で乳腺外科を やるようになった。 夏休みに何度か家族と「蓼科」「霧ヶ峰」に行く機会があった。 赤い線は、「霧ヶ峰・車山」から「車山肩」「蝶々深山」「八島が原湿原」 と書き込まれていった。 こうなると、和田峠八島が原湿原間がどうにも気になる。 そこで、今夏、大学生の息子と八島が原湿原から「鷲が峰」を越え 和田峠まで歩いた。 鷲ヶ峰の写真です↓ http://nomizusougou.hp.infoseek.co.jp/yama-washigamine.htm ８月はじめの雲一つない最高の天気で「八ヶ岳」「富士山」「南アルプス」 「中央アルプス」「北アルプス」（槍・穂高からの鹿島槍など後立山連峰 まで）、「浅間山」など３６０度のパノラマだったが、紫外線が強く暑く ばてた。 私はビールはあまり飲まないのだが、この日ばかりは登山後のビールは 最高だったね。 八島が原湿原から鷲が峰までの登りは、傾斜もちょうどよく、登山者が 多いせいかよく踏まれた歩きやすい道で、私の好きな山路である。 鷲が峰から和田峠への道はあまりよくない。 これで、３０年ぶりに美ヶ原・思いでの丘から霧ヶ峰・車山まで赤い線が １本につながったわけである。 １本の線から「ダテ河原?三城」「百曲がり?三城」「沢渡?八島」などの 支線が延びている。 私の地図帳では、「北八ヶ岳連峰」にも赤い線が引いてあるが、 「車山?縞枯山荘」間は心の中だけで引くしかないかな。 次回も３０年ぶりに赤い線がつながった話を、 「吾妻山」で書くつもりである。 ================================================================= ┃ ９：【野水医師と私（６）】 橘 和見 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ （６）直感 彼のホームページ（以後ＨＰと表します)を見る方も多くなって きたのですが、実は当時、彼はまだまだアナログ派だったのです。 その意味は。 学会や講演のプレゼンテーションで使う資料などは、現在のように パソコン（以後ＰＣと表します）を使う先生は少なく、ほとんどの 先生方は【高額高純度幻灯機（本当の名称は判りません）】で映す フィルムスライドを講演等に利用してました。 でも、中には・・・・・。 ある時（今から数年前ですが）彼が店に来て 「お前さ～、今度の土・日、空いてる？」 「別に、何もないから、空いてるけど」と私 「じゃあ、俺に付き合ってくれないか」と彼 二人は、目からハートマークをいっぱい出しながら手を胸元で 握り合い、シッカリと。って違う違う、何か、路線が違ってきたぞ、 と言うことで、頭の中の【元に戻る】キーを押してください。 「何があるんだ」と聞くと 「マンモグラフィ読影認定試験があるんだが、その前に講習会が あるんだ。」彼は続けて 「その講習会で、何人かの先生方に講師を依頼して話してもらう。 その時、スライドを使って講演してくれるように頼んであるが その中で。１人か２人の先生はＰＣを持って来るかもしれない、 そこで、お前の手助けが欲しいんだ。」 実は彼が、そのＰＣプレゼンテーションでは、何度も苦～い経験を し、またその実態を何度も目の当たりにしてきた。 たとえば、ある学会で、ある偉～い教授の講演で （先生の名前はInformation Technologyの頭文字をとりました） 「ＩＴ先生、ご用意の方はできましたでしょうか」と司会者 余裕で軽くうなずくＩＴ教授の前には高額なマック様、 「では、ＩＴ先生、よろしくお願いいたします」 会場、拍手 でかいスクリーンには、最初の御題と所属そして名前がかっこ良く フィルムスライドとは違い鮮やかクッキリに映ってる。 「いま、ご紹介に預かりました、ＩＴです。」 「それでは＠＊＋￥△◇※についてご説明します」 「まず始めに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・んんん、あれ」 ＰＣスライドがいつまで経っても次のスライドに進まない。 あわてふためく関係者が、必死の形相でＩＴ教授の下へ駆け寄り マック様を、これまた必死になっていじくりまわす、が動かない。 こういう状態をフリーズ（皆さんは知ってますよね）と言います。 ほとんど泣き出しそうな顔をしてる関係者を横目に、冷静なＩＴ教授、 と、その時教授がおもむろに 「ま、今回はスライドなしで行こう、内容は私の頭に入ってるから」 と教授。 ほとんど放心状態で目がうつろになり、ＩＴ教授が何を言ってるか 理解できない関係者。 そんなものは無視して、自分勝手にしゃべり始めるＩＴ教授。 資料もなければ画像もない、ナイナイづくしの中で講演終了。 内容はおろか、何について聞いたかも理解できない聴講者。 終わっても何がおきたか、現状すら把握できない放心状態の関係者。 そんな関係者を尻目に、理解できず、何がなんだか判らなかったが とりあえず割れんばかりの拍手をする聴講者に送られて演壇を去る、 自画自賛してる満足げなＩＴ教授。 （以上は、私の作ったハクション、ではなくフィクションです） まッ、こんな感じのことを彼は幾度となく経験して来たと思われるのです。 そんな彼が、今回も何かが起こるかもしれないと予想し、私に 来てくれと言ったのでした。 そして、それは起こったのです。 そう、彼の「直感」が当たったのでした。 次回は、その凄すぎる「直感」の内容が明らかになる。 （毎回？言うようですが、期待しすぎはコケます） 次回は【（７）削除】 ================================================================= ================================================================= 過去のメルマガは下記サイトのバックナンバーでご覧になれます。 http://www.d3.dion.ne.jp/~takawa/merumaga.htm ================================================================= ≪こちら編集室≫ ◆今月号はいかがでしたか。 医療コラムに執筆していただいてる先生方には、いつも 一般の方々にわかりやすく書いてくださいとお願いしてます。 素人の私が読んで理解できないときは書き直していただいた 事もあります。 先生方や一般コラムの執筆者には全てボランティア（無料）で 書いていただいてます。 忙しい仕事の合間を縫って、かつ専門用語を極力省きながら 苦労して執筆していただいてる先生達には、ただひたすら 感謝、感謝、感謝です。 また、一般コラムでも、忙しいのに、依頼した原稿をいやな 顔一つせず書いていただいてる方々にも、これまたひたすら、 感謝、感謝、感謝です。 皆さんからの感想お待ちしています。 また、執筆者への励ましのメールもお待ちしてます。 takawa@d3.dion.ne.jp ◇編集室からは今回も面白いサイトを紹介します。 今回は、10月３日に三重県伊勢市で行われる 「三重ミュージックジャンボリー」のサイトを紹介 させて頂きます。 私のバンド【橘和見＆Sun Rise Train】も参加します。 ┌─────────────────────────┐ │ 三重ミュージックジャンボリー │ http://www.life-academy.jp/mmj/ └─────────────────────────┘ 編集室・橘 和見 <><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><> ◆情報コーナー 皆さんのご家庭や地元の楽しい話題、情報等がありましたら、４００字以内で 編集室までお送り下さい。 その際、写真等がありましたら１～２枚添付していただけると助かります。 実名、匿名どちらでも結構です。 お寄せ頂いた話題を、増刊号などで紹介させて頂きます。 編集室・橘 和見 <><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><>><>><><><><><><><><><> ◆次号予告 □医療コーナー ○乳がんについて（１３） 家族性乳がん・遺伝性乳がん 星総合病院乳がんセンター 野水 整 ○糖尿病について（３） 星総合病院内分泌代謝科部長 島田孝一 ○大腸がんについて（２） 大腸がんの治療について 星総合病院外科部長 渡辺文明 ○麻酔について 星総合病院麻酔科部長 武藤ひろみ □コラム ○音楽 山中 修一 ○ケアハウス 岸 邦幸 ○野水医師と私（７） 橘 和見 予告は変更があるときがあります。 <><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><> Doctor NOMIZU http://www.h4.dion.ne.jp/~nomizu/ ザ・乳がん http://www.h6.dion.ne.jp/~nihei/ ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ┃◆ 医療系メールマガジン Dr. N Communications No.7 ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ┃◇発行：Dr. N Communications 運営事務局・編集室 太陽 ┃ 〒963-8014 福島県郡山市虎丸町20-37 ┃ http://www.d3.dion.ne.jp/~takawa/ ┃◇発行人： 星総合病院 副院長 ┃ 野水 整 ┃◇編集人： 橘 和見 ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 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